Por: Universidad del Norte
Enfermedad actual:
Paciente multi consultante con cuadro clínico de 2 días de evolución el cual se exacerba en las últimas 8 horas caracterizado por dolor retroesternal de intensidad 9/10 en la escala análoga del dolor que se intensifica con movimientos del tórax, respiración profunda y decúbito supino asociado a disnea, refiere además para ese momento sensación febril no cuantificada. En los ingresos previos se documentó al examen físico dolor en arcos costales y se le realizaron los siguientes paraclínicos:
- Antígeno SARS-CoV 2: Negativo
- Troponina I: Negativa
- Electrocardiograma:Taquicardia sinusal
Revisión por sistemas:
niega síntomas urinarios, gastrointestinales y otros.
Antecedentes:
- Patológicos: Albinismo oculocutáneo
- Hospitalizaciones: Niega
- Farmacológicos: Niega
- Alérgicos: Acetaminofén
- Quirúrgicos: Marsupialización por bartolinitis
- Familiares: Abuela materna artrosis
Examen físico:
Signos vitales: FC 110 lpm. FR 34 rpm.
TA 90/50 mmHg.
T 38.4ºC SO2 99%
Medidas antropométricas:
Peso 41 kg, talla 159 cm, ASC 1,6 metro cuadrado.
- Paciente en regulares condiciones generales, álgica.
- Neurológico: Alerta, orientada, lenguaje coherente, fuerza y sensibilidad conservada, marcha antálgica. Iris translúcido, nistagmo horizontal, pendular y espasmódico, fondo de ojo sin exudados ni hemorragias, sin alteración de pares craneales.
- Tórax: Simétrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria, dolor en arcos costales, murmullo vesicular presente sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos.
- Abdomen: No distendido, peristalsis presente, blando, depresible, dolor leve en epigastrio, no masas, ni megalias.
- Extremidades: Eutróficas, simétricas, sin edemas. pulsos distales presentes simétricos. llenado distal de 2 segundos.
- Piel: Hipogmentación generalizada de piel y cabello.
