Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 4 días de evolución de rinorrea hialina, congestión nasal asociado a tos húmeda pletorizante, emetizante, no cianosante asociado a fiebre cuantificada en 38°celsius. Ingresa al servicio de urgencias por presentar el siguiente evento: mirada fija, desconexión con el medio, movimientos clónicos en miembro superior derecho que posteriormente progresa a miembro inferior ipsilateral, evento que describe de aproximadamente 40 minutos de duración, en presencia de temperatura cuantificada en 38.5°c con posterior estado de somnolencia. Consulta a hospital de primer nivel donde inicial líquidos endovenosos, yugulan crisis y remiten para evaluación especializada.
Revisión por sistemas:
2 días previos presento caída desde una altura aproximadamente 80 cm mientras se encontraba durmiendo, presentado trauma contuso en región frontal.
Antecedentes:
- Perinatales: Madre de 21 años G2P1C1 producto del segundo embarazo, embarazo no controlado. Serología infecciosa negativa. Nace a las 42 semanas de gestación, por cesárea motivada por oligohidramnio, nace vigoroso, no requirió maniobras de reanimación. Peso al nacer: 3.100 grs Talla al nacer 52 cm.
- Patológicos: niega quirúrgicos: niega
- Vacunación: incompleta, solo aplicadas vacunas del recién nacido (BCG y hepatitis B).
- Neurodesarrollo: sostén cefálico: 3 meses, sedestación: 6 meses, balbuceo: 8 meses.
Examen Físico
FC: 120 Lpm – FR: 45 rpm – SatO2: 90 % (FiO2 0,21) – Temp: 36.9° Celsius
Peso: 8.3 kg – Talla: 70 cm – PC: 46 cms.
Neurológico:
alerta, llanto fuerte, Normocefalo, fontanela anterior normotensa y permeable de 1×1 cm, presenta movimiento anti gravitatorio en las 4 extremidades, ROT ++/++++. Reflejo de paracaídas presentes, tiene patrón mano boca, defensas laterales presentes. Interactúa adecuadamente con el examinador, sin déficit motor o sensitivo. Cabeza: Conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, orofaringe y otoscopia bilateral normal. Tórax: simétrico, tirajes subcostales, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares crepitos sobreagregados. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin soplos. Abdomen: no distendido, peristalsis presente, blando, no dolor, no masas, ni megalias. Genitourinario: normoconfigurados masculino. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Pulsos distales presentes simétricos. Llenado distal menor a 2 segundos. Piel: palidez generalizada
