Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 3 meses de evolución, de dolor abdominal intermitente localizado en hipocondrio derecho, de intensidad leve, con posterior aparición de ictericia, coluria y acolia. Asistieron a institución de salud de primer nivel de atención, donde diagnosticaron hepatitis A y dan egreso con manejo sintomático. Evoluciona con persistencia de ictericia y dolor abdominal por lo que reconsulta, toman nuevos paraclínicos con reporte de Tiempo de Protrombina prolongado, además presenta 2 episodios de hipoglucemia asintomáticos e hiperbilirrubinemia a expensas de la directa. Envían a institución de mayor complejidad para manejo. No refieren presencia de fiebre, ni síntomas respiratorios
Revisión por sistemas:
Habito intestinal: Diario
Noción de viaje: Negativo
Noción de contagio: Negativo
Perdida subjetiva de peso
Actividad física: 1 hora dos veces a la semana
Antecedentes:
- Perinatales: Fruto de tercera gestación. Parto por cesárea iterativa. PN 2850 gr Talla 49 cm Rh O (+) Sin complicaciones. Egreso conjunto con la madre.
- Hospitalizaciones: Niega
- Patológicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Tóxico Alérgicos: Niega
- Traumáticos: Niega
- Familiares: Abuelo materno y tía materna Diabetes Mellitus, madre con psoriasis.
- Alimentación: Verduras 3/7 Carbohidratos: 7/7 Frutas 5/7 Fritos 5/7 Agua: Todos los días
- Desarrollo Psicomotor: Sostén cefálico 2 meses Sedestación 7 meses Gateo: 10 meses Camino: 14 meses
- Escolaridad: 5to grado
Examen físico:
- Peso: 28 Kg Talla 130 cm Indicadores nutricionales T/E: -1.73 IMC -0.17
- Signos vitales TA 110/74 mmHg FC 104 por minuto T° 36.5 Fr 20 por minuto. Oximetría 94% al Fio2 ambiente Intensidad del dolor: 5/10
- Aceptables condiciones generales sin signos de dificultad respiratoria
- Pupilas isocóricas normoreactivas, conjuntivas normocrómicas, escleras ictéricas. Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva sin exudados, ni placas. Otoscopia: Bilateral sin anormalidades
- Cuello, móvil. Tórax simétrico, sin retracciones, Ruidos cardiacos rítmicos sin agregados. Ruidos respiratorios murmullo vesicular conservado sin agregados.
- Abdomen Blando, depresible, no aparenta dolor a la palpación ni superficial ni profunda, Hígado palpable debajo de reborde costal 1 cm blando Esplenomegalia 3 cm por debajo del reborde costal izquierdo, peristalsis presente.
- Extremidades simétricas, adecuados pulsos periféricos. simétricos sincrónicos, leve hipocratismo digital
- Neurológico alerta, no déficit.
Resultados de Exámenes Paraclínicos:
- Hemograma: Leu 8070, Hb 12. 2, Hto 38. 5, N 4530, L 2960, PLT 28300, VSG 48 VCM 88 HCM 23 CHCM 26 ADE 13%
Pruebas de Función hepática: Amonio 69. 3, ALB 2. 7, FA 479, GGT 74, ALT 202, AST 197, BT 7, BI 1. 4, B 5. 6, Fibrinógeno 226 - Tiempos de Coagulación: PT 21. 9/15. 1, INR 1. 42, PTT 43. 7/30. 9
- Electrolitos: Ca 8. 2, CL 106, P 4. 3, MG 1. 9, K 4. 3, NA 135,
- Pruebas de Función renal: BUN 11 Cr 0.6
- Ecografía abdominal total: El hígado es de contornos lisos, ecotextura homogénea, tamaño normal y no se identifican lesiones focales. Lóbulo hepático derecho de 109 mm (Dimensiones normales: 76 – 135 mm). Lo visualizado del páncreas (cabeza, cuello y parte del cuerpo) es de aspecto normal. Bazo aumentado de tamaño para la edad de la paciente, con diámetro longitudinal de 124 mm (valores de referencia: 54 a 114 mm) Conclusión: Esplenomegalia. Resto sin anormalidades.
